Modelo Avançado de Gestão de
Glosas
A partir da versão 16.09 o IW passou a oferecer um modelo
avançado de gestão de glosas. Nessa abordagem é possível importar o XML TISS
da guia “Demonstrativo Análise de Conta” diretamente no IW. Esse
XML será utilizado para gravar informações referentes às glosas e valores
autorizados pelas operadoras em tabelas estruturadas no IW e será
possível realizar o apontamento automatizado dos valores, quantidades e
classificações (códigos do motivo de glosa) no IW. O processo de geração
dos processos de recurso de glosa nessa abordagem é mais simples e direto.
Parametrização requerida: O parâmetro global
denominado FIN_AUDITBILL_PROC_NEW deverá ser ativado na sua instalação
(veja detalhamento da valoração desse parâmetro ao final desse documento).
A figura a seguir ilustra a interface F01880 na condição em que o
parâmetro está ativo:
Notem a presença da aba denominada “Demonstr. Análise
Conta (TISS)” (é a 5ª aba da esquerda para a direita).
O processo de navegação será selecionar uma linha (única) na 1ª aba e navegar
para essa nova aba.
A figura a seguir ilustra essa interface:
No gride superior serão exibidas as mesmas informações do gride da 1ª aba.
No gride de baixo serão exigidas todas as informações dos “Lotes Guias TISS” exatamente
como foram enviadas no XML TISS para a Operadora.
Note-se que esse estrutura de informações terá equivalência estrutural com as
informações da guia TISS “Demonstrativo Análse Conta” a ser emitida pela
Operadora. Isso facilatará tanto o apontamento das glosas declaradas pela
Operadora quanto os lançamentos das informações requeridas para realização dos
recursos de glosas.
O atributo de filtragem “Somente Glosa” fará com sejam exibido
sno resultado da pesquisa “somente itens que possume registro de glosa da
Operadora”. Essa opção de filtragem será útil para facilitar o lançamento das
infomrações para “Recursar a Glosa” desses itens.
Descrição dos Atributos
ID DOC: (IDPAYMENT) ID do docuemnto de faturamento gerado no IW.
ID
Tiss Glosa: (IDTISSGLOSA) ID unívoco gerado automaticamente pelo IW para
cada “Lote Guias Prestador” emtido pelo IW. Ou seja: Cada “Geração
TISS” na interface F01447 do IW cria um registro automatizado
de “Lote Guias Prestador” (IDTISSPAYMENT). Ao realizarmos a pesquisa
nessa aba da F01880 o IW fará a inserção automatizada dos registros nas tabelas
TISSGLOSA e TISSGLOSAITEM. Na tabela TISSGLOSA teremos um registro separado
para cada “Lote Guias Prestador” (IDTISSPAYMENT) e na tabela
TISSGLOSAITEM teremos todas as informações do XML TISS de cada “Lote
Guias Prestador”. Nota: Nominalmente teremos um único “Lote Guias
Prestador” para cada DOC IW (IDPAYMENT) mas existe a possíbilidade
de quebrar a geração dos lote guias para atender às exigências de algumas
operadora que limitam o número máximo de guias presentes em cada lote guias
(F01447: botão “Editar Lotes”).
Nº
Lote Guias Prestador: (IDTISSPAYMENT) ID unívoco gerado pelo IW para cada “Lote
Guias Prestador”.
Nº
Atend.: (IDADMISSION) Nº do Atendimento do paciente no prontuário do IW.
Nº Orçamento: (IDBUDGET) ID do orçamento no IW.
Senha Aprov. Seguradora: (AUTHORIZEXTCODE) Senha de aprovação emitida
pela Operadora.
Data Aprov. Seguradora: (AUTHORIZEXTDATE) Data da aprovação (emissão da
senha) pela Operadora.
Validade da Senha: (AUTHORIZEXTDATEVAL) Data de validade da senha
emitida pela Operadora.
ID TISS Guia Principal: (IDTISSPAYMENTITEM) ID da “Guia Principal”
gerada no IW.
ID TISS Guia Outr. Desp.: (IDTISSPAYMENTITEMD) ID da “Guia Outras
Despesas” gerada no IW.
Nº Guia: (NROGUIA) Nº da Guia (IW) obtido da geração TISS no IW.
Nº Guia Operadora: (NROGUIAOPER) Nº da “Guia Operadora” obtido da
geração TISS no IW.
N° Guia de Solicitação: (NROGUIASOL) Nº da “Guia de Solicitação da
Operadora” obtido da geração TISS no IW.
Verso: (VERSO) (sim,não) Indica se a informação foi obtida de um
registro de “Verso” presente na F01447 (informação meramente indicativa da
origem da informação).
Data do atendimento: (DATAATENDIMENTO) Data do Atendimento obtido da
geração TISS no IW.
Motivo da saída: (MOTIVOSAIDA) Motivo da saída obtido da geração TISS
no IW.
Tipo saída: (SDTTIPOSAIDA) Tipo da saída obtido da geração TISS no IW.
Caráter da internação: (CARATERINTERNACAO) Caráter da internação obtido da geração TISS
no IW.
Nº Carteira Beneficiário: (CAREPLANREGORIG) Nº da carteira do beneficiário na
Operadora obtido da geração TISS no IW.
Regime de Internação: (REGIMEINTERNACAO) Regime de Internação obtido da geração TISS
no IW.
CID_10 Principal: (SCDIAGNOSTIC1) Código CID_10 obtido da geração TISS
no IW.
Tipo de acomodação: (TIPOACOMODACAO) Tipo de acomodação obtido da geração TISS
no IW.
Tipo de Atendimento: (TIPOATENDIMENTO) Tipo de atendimento obtido da geração TISS
no IW.
Tipo de faturamento: (TIPOFATURAMENTO) Tipo de faturamento obtido da geração TISS
no IW.
Tipo de faturamento: (TIPOFATURAMENTO) Tipo de faturamento obtido da geração TISS
no IW.
SADT Nº Guia Principal: (SADTGUIAPRINCIPAL) Nº
Guia Principal da guia SADT obtido da geração TISS
no IW.
Código: (CODIGO) Código do
procedimento / despesa obtido da geração TISS
no IW.
Descrição do Código: (DESCCODIGO) Descrição do Código do procedimento / despesa obtido da geração TISS no IW.
Quantidade: (QTDE) Quantidade de procedimento
/ despesa obtido da geração TISS no IW.
U.M.: (MU) Unidade de medida à qual está referida a quantidade
obtida da geração TISS no IW.
Valor Unit. (R$): (VALORUNIT) Valor
Unit. (R$) do procedimento / despesa obtido da geração TISS no IW.
Redução / Acréscimo: (REDUCACRES) % de
redução / acréscimo obtido da geração TISS no IW.
Valor Tot (R$): (VALORTOT) Valor
Tot (R$) obtido da geração TISS no IW.
Observação: (SDTOBSERVACAO) Observação obtida da geração TISS
no IW.
Sequência: (SEQ) Sequência obtida da geração TISS
no IW.
Prof. Conselho: (PROFCONSELHO) Conselho do profissional obtido da geração
TISS no IW.
Prof. Grau Participação: (PROFGRPART) Prof.
Grau Participação do profisional obtido da geração TISS no IW.
Prof. Seq. Ref.: (PROFSEQREF) Prof.
Seq. Ref. obtido da geração TISS no IW.
Prof. UF: (PROFUF) Unidade
federativa do profissional obtida da geração TISS no IW.
Prof. UF: (PROFUF) Unidade
federativa do profissional obtida da geração TISS no IW.
Proc. Tabela: (TABPROC) Código
da tabela do procedimento obtido da geração TISS no IW.
Prof. CBOS: (PROFCBOS) Código
CBOS do profissional obtido da geração TISS no IW.
Prof. Cod. Operadora / CPF: (PROFCODOPCPF) Código do Profissonal na Operadora / CPF do
Profissional obtido da geração TISS no IW.
Prof. Cod. Operadora / CPF: (PROFCODOPCPF) Código do Profissonal na Operadora / CPF do
Profissional obtido da geração TISS no IW.
Prof. CPF: (PROFCPF) CPF do profissional obtido da geração TISS
no IW.
Prof. Nome: (PROFNOME) Nome do profissinal obtido da geração TISS no IW.
Prof. Nº Conselho: (PROFNROCONSELHO) Nº do conselho do profissinal obtido da geração TISS no IW.
Proc. Tec.: (TEC) Proc. Tec.
obtido
da geração TISS no IW.
Proc. Via: (VIA) Via do procedimento
obtido
da geração TISS no IW.
Outr. Desp Tabela: (TABELA) Tabela
Outr. Despesa obtido da geração TISS
no IW.
Data Inicial: (DATAINICIAL) Data procedimento / inicial da despesa
obtido da
geração TISS no IW.
Data Final: (DATAFINAL) Data final da despesa obtido da geração TISS
no IW.
Atributos que podem ser valorados pelo apontamento
automatizado de glosa
Os seguintes atributos poderão ser valorados automaticamente através da
operação de carga e processamento da guia TISS “Demonstrativo Análise de Conta”
emitida pela Operadora:
ID da tabela Análise Conta (XML TISS): (IDTISSCONTAITEM)
ID do registro da tabela que armazena o detalhes do demonstrativo de conta TISS
emitido pela Operadora que foi associado ao registro da TISSGLOSAITEM.
S Anl. Cta (SANLCTAITEM) Sinaliza se item foi devidamente
realacionado com um registro proveniente do “Demontrativo Análise Conta” TISS
da Operadora.
S Anl. Glosa (SANLCTAGLOSA) Sinaliza se item foi glosado pela
Operadora.
Origem Apontamento: (APPOINTSOURCE)
Origem do apontamento (manual ou automático)
Usuário apontamento (USERAPPOINT) Usuáiro que efetivou o regisro do
apontamento (seja manual ou automático).
Valor Processado (AUDITBILLVALORPROCESSADO) Valor processado obtido do
“Demontrativo Análise Conta” TISS da Operadora.
Qtde Glosa (AUDITBILLQUANTITY)
Quantidade glosada obtida do “Demontrativo Análise Conta” TISS da Operadora.
Valor Glosado (AUDITBILLVALUE) Valor
glosado obtido do “Demontrativo Análise Conta” TISS da Operadora.
Código Motivo Glosa (TISS) (AUDITBILLREASON)
Códio do motivo da glosa (TISS) obtido do “Demontrativo Análise Conta” TISS da
Operadora.
Comentários Seguradora (PAYERCOMMENTS)
Comentários textuais da operadora sobre o item glosado obtido do “Demontrativo Análise Conta” TISS da
Operadora.
Atributos relacionados com Recurso de Glosa
Classificação Motivo Reapresentação (AUDITBILLREAPPLY)
Classificação (TISS) do motivo do recurso de glosa.
Quantidade Reapresentação (AUDITBILLSUSTQTY)
Quantidade recursada.
Valor Unitário Reapresentação (AUDITBILLUNITPRICE)
Valor unitário do item no recurso da glosa.
Valor Reapresentado (AUDITBILLSUSTAINED)
Valor total do item no recurso da glosa.
Valor Reapresentado (AUDITBILLSUSTAINED)
Valor total do item no recurso da glosa.
Justificativa p/ Recurso Glosa (AUDITBILLCOMMENTS)
Justificativa textual para o recurso da glosa.
Valor Glosado Recuperado (AUDITBILLRECOVERED)
Valor glosado recuperado no recurso de glosa.
Botão: Dem. Análise Conta
O acionamento desse botão lançarpa em uma caixa de
diálogo a interface F02160 que ilustramos abaixo:
Notem que nesse modo de lançamento os atributos de filtragem apresentados no gride superior ficam não editáveis e o atributo “ID DOC” já
entra valorado com o ID do DOC me foco na F01880.
IMPORTANTE: Nesse modo de acionamento essa interface (F02160)
apresenta um comportamento diferenciado em relação ao seu lançamento
diretamente no frame do IW: Aqui serão exibidos no gride
inferior a lista de “Lote guias TISS” (IDTISSPAMENT) para os quais “já
houve a carga do XML TISS “Demonstrativo Análise Conta”. Nota: O
“upload” do XML TISS Demonstrativo Análise Conta deve ser realizado através da
mesma interface F02160 no modo de operação quando ela é lançada no
frame no IW (pelo motivo que, em um mesmo arquivo XML TISS “Demonstrativo
Análise Conta” pode conter vários “Lotes guias TISS” (inclusive relacionados a DOC´s de faturamento IW distintos. Se realizássemos
a carga do XML no modo “caixa de diálogo da F02160 lançada da F01880”,
poderia ocorrer de “após a realização da carga os dados do arquivo, sequer
aparecerem na interface os dados do arquivo que acabou de ser carregado (pois o
arquivo poderá conter dados de “outro DOC IW” diferente do DOC IW em
foco na F01880.
Botão: Apont. Glosa
Automático
O usuário deverá selecionar uma linha na 1ª aba da F02160 (endereça um
“Lote Guias Prestador” (IDTISSPAYMENT)) e acionar esse botão. O sistema fará o
apontamento automatizado das glosas citadas pela Operadora no XML TISS
“Demonstrativo Análise Conta” do TISS.
Nota: Antes de realizar o apontamento automatizado o sistema fará as seguintes
verificações:
(a) Verificará se existem algum “processo de recurso de glosa ativo”
citando algum registro do “Lote Guias Prestador” selecionado: Se houver será
emitida mensagem de crítica e a operação será abortada.
(b) Verifica se já existe algum apontamento de registro de glosa em
qualquer registro do mesmo “Lote Guias Prestador”: Se houver será emitida
mensagem de alerta para o usuário que deverá optar por continuar (nesse caso os
apontamentos pregressos serão perdidos) ou abortar a operação.
Em não ocorrendo nenhuma crítica o sistema fará os apontamentos de glosa
automaticamente sobre os registros na tabela TISSGLOSAITEM:
As seguinte colunas serão apontadas:
Qtde Glosa: (AUDITBILLQUANTITY):
Quantidade glosada.
Valor Glosado: (AUDITBILLVALUE): Valor glosado.
Código Motivo Glosa (TISS): (AUDITBILLREASON): Código do motivo de glosa
segundo tabela TISS.
Código Motivo Glosa (TISS): (PAYERCOMMENTS): Comentários Seguradora
Botão: Edição Seguradora
Opção: Registrar Glosa nos Itens Selecionados
O acionamento dessa opção de edição fará com que o sistema lance a interface F01584
ilustrada mais a frente:
Na caixa de
diálogo F01584 você poderá correr a barra de rolagem para a direita para editar
os atributos relacionados com as informações de glosa da Operadora:
A figura a
seguir ilustra esses atributos:
Informe
valores para “Qtde Glosa” e o sistema valorará
automaticamente o atributo “Valor Glosado” (com base no valor unitário do item
citado na conta). Você poderá editar diretamente o valor do atributo “Valor
Glosado” sobrepondo a informação valorada automaticamente pelo sistema (caso a
informação da Operadora seja diferente do valor calculado pelo IW). Informe
também o “Código Motivo Glosa (TISS)” e opcionalmente valore “Comentários
Seguradora” (se houver essa informação fornecida pela Operadora e o atributo
“Procedência da Gosa” (trata-se de uma classificação
interna do Home Care com relação a uma análise de
procedência da glosa).
Opção: Registrar Glosa de Todo documento
Ao acionarmos essa opção o sistema apresentará a caixa de diálogo ilustrada
abaixo:
Informe
valores para os atributos “Código Motivo Glosa (TISS)” e “Comentários
Seguradora”. O sistema gravará esses valores em todos os registros do ID DOC IW
(IDPAYMENT) em que questão.
Opção: Registrar Glosa de Todo Lote Guias
Ao acionarmos essa opção o sistema apresentará a caixa de diálogo ilustrada
abaixo:
Informe
valores para os atributos “Código Motivo Glosa (TISS)” e “Comentários
Seguradora”. O sistema gravará esses valores em todos os registros do “Nº Lote
Guias” (IDTISSPAYMENT) iguais à informação da linha selecionada.
Botão: Edição Home Care
Acione esse
botão para os itens com que possuem registro de glosa para valorar as
informações necessárias para apresentação de um “Recurso de Glosa”.
Ao acionarmos esse botão para itens que não possuem registro de glosa da
Operadora o sistema apresentará a mensagem de crítica ilustrada abaixo:
Notem a
presença da coluna “S Prc” acessa em cor azul escura
para “itens que já estão associados a um processo de recurso de glosa”.
Notem que se
selecionarmos itens com esse sinalizador acesso o IW também a mensagem de
crítica ilustrada abaixo pois um item só poderá constar em um único processo de
glosa ativo.
Poderão
ocorrer casos em que um item seja recursado em um “Processo de recurso de
glosa”, esse processo seja concluído sem que o Home Care
tenha sucesso na recuperação da glosa desse item e o Home Care
decida abrir um “novo processo de recurso de glosa” para tentar novamente
recursar o item glosado. Essa condição será suportada normalmente pelo sistema
(o bloqueio ilustrado acima atuará somente impedindo que um mesmo item não
passa contar simultaneamente em dois “Processos de recurso de glosa ativos”).
IMPORTANTE: A geração dos “Processos de recurso
de glosa” é realizada sempre na aba “Recurso Glosa”. O funcionamento dessa aba
não é idêntico em relação ao modelo anterior de recurso de glosa no IW (as
diferenças de processamento são todas transparentes para os usuários e se
referem somente à forma como as informações dos itens glosados e recursados são
armazenados no banco de dados (no modelo anterior ao modelo “Avançado” as
informações dos itens glosados e recursados são gravadas na tabela
CAPAPYMENTITEM ao passo que no modelo “Avançado” essas informações ficam na
tabela TISSGLOSAITEM.
Acessando a Interface F02160 no Frame do IW
Para lançar a
interface F02160 diretamente no frame de navegação do IW utilize a seguinte
opção de menu:
Nota: Caso sua instalação não tenha ainda
configurado o item de menu ilustrado seguem abaixo os parâmetros necessários
para efetivar essa configuração:
Classe: com.iw.visualLayer.tiss.IwFormExeTissDemoAnaliseConta
A figura a seguir ilustra a interface F02160 quando lançada direto no frame de
navegação do IW:
Parâmetros de filtragem:
Data Início: Informe a data de início do período de pesquisa. Nota: Se
referente à “data na qual foi realizada a carga do XML do Demonstrativo
de Análise de Conta (TISS) no IW”.
Data Fim: Informe a data de término do período de pesquisa. Nota: Se
referente à “data na qual foi realizada a carga do XML do Demonstrativo
de Análise de Conta (TISS) no IW”.
ID DOC: Informe o nº do DOC de faturamento no IW (IDPAYMENT).
Nº Lote Prestador: Informe o nº do lote guias do prestador (corresponde
ao IDTISSPAYMENT no IW).
Nº Protocolo: Informe o nº do protocolo TISS.
A navegação
nessa interface será bem simples e direta:
No gride de baixo da 1ª aba serão exibidos todos os
atributos obtidos do cabeçalho dos demonstrativos de análise de contas TISS
localizados com base nos parâmetros de filtragem informados.
Você poderá selecionar uma linha na 1ª aba e navegar para a 2ª aba para ver as
informações de cabeçalho das “Guias” presentes no demonstrativo de análise de
conta.
Estando na 2ª aba você poderá selecionar uma ou várias linhas e navegar para a
3ª aba para ver os dados dos itens das guias selecionadas.
Botão: Visualizar XML
O acionamento
desse botão exibirá o XML originalmente carregado para o IW da guia TISS
“Demonstrativo Análise de Conta”.
A figura a seguir ilustra essa navegação:
Botão: Carregar XML
O acionamento desse botão lançara a caixa de diálogo do gerenciador de arquivos
na sua estação de trabalho. Você deve localizar o arquivo contendo o XML do
“Demonstrativo Análise Conta” e clicar no botão “ok”.
Nessa
interface poderemos selecionar uma linha no gride
baixo e navegar para as demais abas para acessar os detalhes do demonstrativo
de análise de conta emitido pela Operadora.
A figura abaixo ilustra a aba “Guias”:
A figura a
seguir ilustra a pesquisa na 3ª aba “Itens Guia”:
Parâmetros Globais Relacionados
|
Parâmetro |
Descrição |
|
FIN_AUDITBILL_PROC_NEW |
Ativa o novo processo de gestão de recurso de glosa baseado
nas tabelas TISSGLOSA e TISSGLOSAITEM Quando ativamos esse parâmetro os novos apontamentos de
glosa e recurso de glosa passam a ser gravados nas tabelas TISSGLOSA e
TISSGLOSAITEM. Essas tabelas oferecem a mesma estruturação dos "Lotes
Guias TISS" enviados nos XML para as operadoras. Essa abordagem oferece
um mecanismo de apontamento das glosas das operadoras de forma automatizada
(a partir da interpretação da Guia TISS (Demonstrativo de Análise de Conta)
bem como oferece uma forma mais simples e robusta de realização do envio dos XML´s dos recursos de glosa para as Operadoras. Valor 0: Inativo. Adora o processo anterior baseado na
tabela CAPPAYMENTITEM Valor 1: Ativo: na F01880, mas mantém opções de
geração de XML de glosa na F01447 Valor 2: Ativo: na F01880 e bloqueia opções de
geração de XML de glosa na F01447 Valor recomendado: A
partir da versão 16.09 recomendado utilizar valor = 2. |