Parametrizando o Modo de Faturamento
PGDC
[1]
– Modelo de faturamento do
PGDC com geração prévia de orçamentos
[2]
– Modelo de faturamento do
PGDC sem geração prévio de orçamento
[3]
– Implementando customizações em regras
de faturamento do PGDC com o uso de Scripts
Anexo – Recursos avançados de parametrização
(plugando funções / scripts de customização)
[1] – Modelo de faturamento do PGDC com geração prévia de orçamentos
(a) Para a geração dos
documentos de faturamento de contas PGDC não é mandatória o registro de
orçamento prévio, embora essa procedimento possa ser realizado ( a critério da
empresa ). Para as empresas que optam pela geração prévia de orçamentos o IW
oferece as a interface F01271 (navegue: menu-execução-(10) Gestão do
monitoramento - (05)- Orçamentos monitoramento) que ilustramos abaixo:
Esse interface permite
selecionar vários pacientes e solicitar tanto a geração quanto o cálculo do
orçamento em “listas” de modo a
propiciar uma melhor produtividade para os administradores.
Uma vez realizados os orçamentos para os pacientes do PGDC o faturamento propriamente disto será realizado na interface F01126 seguindo os mesmo comportamento
padrão do faturamento de pacientes atendidos na Internação / Atenção domiciliar, podendo-se naturalmente optar pelo
faturamento com base no “realizado”
ou “orçado” no momento da
solicitação da geração do DOC de
faturamento.
[2] – Descritivo das regras de parametrização do modelo de faturamento do PGDC
sem geração prévio de orçamento
Nos casos em que não
se trabalha com a geração de orçamentos para todos os pacientes nos períodos de faturamento o IW-Health irá emitir documentos de
faturamento de processos PGDC da seguinte forma :
· O valor da mensalidade a ser cobrada será obtido a partir do “plano de atenção” atual de cada paciente. O sistema irá navegar através da relação entre “plano de atenção x nível de complexidade (contratual) – Vide interface “(28) Contratos x Plano Atenção” (menu-configuração-(6) Cfg. Gerenc. Crônicos - (28) Contratos x Plano Atenção”.
· O IW-Health pode ser configurado para expurgar a cobrança dos pacientes que não tenham recebido evento de atenção no período de faturamento. Esse expurgo pode ser definido por “plano de atenção”. Para os casos em que pratica a cobrança da mensalidade do PGDC em períodos sem evento (exemplo: planos de atenção com períodos maiores do que 1 mês tais como 3 meses ou 4 meses) pode-se estabelecer um prazo máximo para a permanência do indivíduo na condição “sem evento de atendimento” a partir do qual o IW irá expurgar a cobrança automaticamente. Exemplo: Planos de atenção típicos de pacientes na condição de Pós-alta com acompanhamento telefônico trimestral: para esses casos pode-se estabelecer um valor de mensalidade que será cobrado (mesmo que no período do faturamento não tenha sido realizada a chamada de acompanhamento) desde que a duração do intervalo “sem chamada telefônica” não seja maior do que 3 meses.
· O IW-Health pode ser configurado para cobrar ou não eventos de visitas cancelados pelo segurado após a confirmação da visita agendada
· Os demais tipos de recurso registrados no prontuário do paciente (equipamentos locados, medicamentos dispensados, procedimentos realizados etc) serão registrados na conta no mesmo molde do faturamento pelo “realizado” do Home Care. Dessa forma é possível prestar serviços de atenção ( ou até mesmo internações domiciliares breves) em pacientes do PGDC de forma automatizada , segura e simples.
· No que se refere às visitas : serão lançadas na conta somente visitas que tenham “flag realização = sim” e “flag de cobrar = sim”. A decisão de inclusão ou no pacote de serviços (inclusos na mensalidade) se baseia no valor da coluna “respons. Pagamento” (Payer) da seguinte forma: quando “payer” = “incluso no pacote” as visitas computadas não serão cobradas (quantidade inclusa em pacote igual à quantidade apurada na conta).
Essa modalidade de
faturamento é especialmente aplicável em situações onde o número de pacientes
monitorados é bastante elevado e se enquadra com melhor precisão ao modelo de
autorizações praticados por diversas Operadoras.
Para que essa modalidade de faturamento seja factível serão necessários algumas
parametrizações prévias que enumeramos abaixo:
Nota: Na central de faturamento do IW (interface F01126) deve-se optar
pelo regime de faturamento denominado “PGDC – Sem orçamentação” (keyindex = 13).
2.1 - Cadastramento do Relacionamento entre Códigos Internos de Faturamento
PGDC x Planos de Atenção
A figura abaixo ilustra a interface dedicada a esse cadastramento (no menu padronizado navegue: menu-configuração- (06) Gerenc. Crônicos - (28) Contratos x Plano Atenção):
Descrição das colunas:
Contrato: Caixa de seleção populada com a
relação de “contratos” cadastrados no Incoway´. Selecione o contrato para o
qual será cadastrada o relacionamento “código de diária” x “Plano de Atenção”.
Código de diária: Nesse campo deve ser informado o código da diária.
Execute um duplo clique com o botão esquerdo do mouse sobre esse campo (ele
ficará em foco e com cor de fundo azul) em seguida digite <enter>, o Incoway irá lançar a
interface F00005 que permite pesquisar os códigos de diárias e selecionar o
código desejado.
Nome Diária: Esse campo será preenchido
automaticamente pelo Incoway (no momento da nova pesquisa dos dados).
Plano de Atenção: Selecione o
plano de atenção relacionado com o código de diária.
Período Max. Sem Eventos com cobrança (dias): Nesse campo deve ser informado um período de tolerância (em dias) que será considerado pelo Incoway no cálculo do faturamento. Por exemplo: para um “Plano de atenção” cuja frequência de atendimento seja bimestral esse parâmetro deverá ser valorado com 31 (dias). Isso instrui o Incoway a sustentar a cobrança das diárias desses pacientes somente se “houver eventos de monitoramento registrados a partir de 31 dias anteriores ao início do período de faturamento (mensal)”. Caso não existam registros de eventos de monitoramento nesse período (últimos 61 dias em relação ao término de um período de faturamento mensal) o IW irá estornar automaticamente a cobrança dessas diárias (nesse caso o paciente teria ficado sem receber ao menos um evento de monitoramento nos últimos dois meses, portanto o seu plano de atenção não teria sido cumprido).
Cobrar visita cancelada (sim,não): Instrui o IW a cobrar (lançar na conta) eventos relacionados a consultas domiciliares que tenham sido canceladas. Esse tipo de cobrança às vezes se justifica quando o processo é realizado corretamente (programação da visita, agendamento da mesma com o segurado mas, no dia da visita o segurado não se encontra na residência. Essa seria uma condição onde a cobrança de uma visita cancelada poderia ser interpretada como cobrável.
2.2 - Cadastramento dos Eventos PGDC para Lançamento no Doc do Faturamento
O Incoway tem como
metodologia em apresentação de contas médicas dos serviços de atenção
domiciliar, notadamente no que se refere aos serviços de monitoramento de casos
e doenças, a apresentação no documento de faturamento dos eventos realizados
com cada paciente que sejam classificados como eventos de monitoramento
(eventos PGDC). Essa metodologia tem como objetivo tornar o documento do
faturamento emitido mais claro e detalhado no que se refere aos serviços
prestados ao contratante. Além disso, o Incoway também oferece mecanismos
automatizados de “expurgo” de cobrança das diárias de monitoramento daqueles
pacientes para os quais não tenha sido efetivado o serviço de monitoramento no
período de faturamento (vide descrição do atributo “Período Max. Sem Eventos
com cobrança (dias)” no tópico [03] acima).
Nota: Essas informações que são lançadas no documento de faturamento
interno do IW não serão
necessariamente lançadas no XML do
faturamento a ser enviado para as Operadoras.
Somente os eventos que estiverem de fato sendo cobrados com valor de cobrança
maior do zero serão posteriormente lançados no XML.
Poderemos ter basicamente dois tipos de “eventos
PGDC” passiveis de serem destacados no documento de faturamento:
(a) Registros de evoluções clínicas (realizados no painel “Evolução Clínica”
do prontuário eletrônico)
Para que os registros de relatórios de evoluções clínicas possam constar na
conta médica, sejam eles eventos passíveis de cobrança ou não, será necessária
a configuração de um código (no SCC
do IW) que será citado nesses
lançamentos. Para isso deverá ser cadastrado no Incoway um código SCC para cada “template” (modelo de relatório
de evolução clínica). A figura a seguir ilustra a interface de codificação (SCC) posicionada no tipo denominado “Evento PGDC”:
A codificação dos templates para fins de lançamento no documento de faturamento deverá ser realizada nesse ponto da árvore de codificação do SCC no IW.
Uma vez cadastrados os
códigos de faturamento para os templates o próximo passo será parametrizarmos quais templates
deverão ser interpretados pelo Incoway como eventos “determinantes” de que o serviço de monitoramento foi realizado no
período do faturamento (fazendo-se assim jus à cobrança dos valores das
diárias).
Além de templates
(que são registrado no painel “Evolução
clinica” do prontuário eletrônico) o IW
também admite que determinadas “Classificações
de ocorrências” (registradas no painel “Ocorrências” do prontuário eletrônico) possam ser interpretadas
como “eventos PGDC determinantes” de
que o serviço monitoramento foi executado em um período de tempo.
Para proceder a configuração da classificação dos templates para lançamento no
faturamento lance a opção : menu – Configuração – (06) Gerenc.
Crônicos - (27) Cfg Fatur.
Eventos PGDC.A figura a seguir ilustra a interface que será lançada pelo IW:
Descritivo das colunas:
Operadora: Selecione a pessoa jurídica cadastrada no Incoway contra a qual será gerado o faturamento para o cadastramento das regras de expurgo especializadas para a mesma. Essa coluna poderá ser deixada em branco para o cadastramento de regras de expurgo globais (aplicáveis a todas as operadoras que não tenham regras diferenciadas).
ID
Template:
Caixa de seleção populada com todos os templates configurados no Incoway. Selecione o template
desejado para constar no documento de faturamento.
Tipo da ocorrência: Campo tipo caixa de seleção populado com a relação
de classificações de ocorrência configuradas no IW.
Código no Doc de Faturamento: Selecione um
código SCC para constar no
faturamento. Esse campo é uma caixa de seleção populada com a relação dos
códigos scc cadastrados no tipo scc
“Evento PGDC” (conforme já descrito anteriormente nesse tópico: Nota: As opções que aparecem nessa caixa de
seleção são “códigos SCC” cadastrados no tipo scc
“Eventos PGDC” no IW (Idsynonym=47).
Expurgar do doc de futuramento
(sim,não):
Quando valorado com “sim” faz com que o IW
“não lance registros desse tipo no faturamento”.
Visita cancelada (sim,não): Aplicável a templates somente, essa flag
permite ao IW identificar quais
registros de evoluções clinicas serão interpretados pelo Incoway como sendo
eventos de documentação de visitas canceladas.
Evento monitoramento realizado (sim,não):
Marque a opção “sim” para os “templates”
ou “classificação de ocorrência”
que caracterizam que o evento de monitoramento aconteceu (houve sucesso no
monitoramento do paciente).
(b) Registros de ocorrências registrados no painel “Ocorrências” do prontuário eletrônico
Para
configurar quais tipos de ocorrências deverão ser apresentadas no documento de
faturamento deve-se utilizar a mesma interface ilustrada logo acima no tópico
(a). Nesse caso estaremos valorando a coluna “Tipo ocorrência” ao invés da
coluna “ID Template”.
Os demais campos devem ser valorados com a mesma conceituação descrita tópico
(a).
IMPORTANTE:
(a) Os registros de chamadas telefônicas do call
center geram registros de “ocorrências”
no prontuário dos pacientes. As ocorrências geradas possuirão “classificação”
determinada pelo parâmetro global (interface 151) denominado CAP_MONIT_EXCEPTION_TYPE
(caso esse parâmetro exista na base do cliente será utilizado valor “0” com 1°
default). Dependendo da configuração de ”ações
automatizadas” a serem tomadas pelo IW
nos registro de call center é possível que a
classificação de ocorrência (especialmente nos casos de geração de “pendências”) poderá ser modificada como
base no cadastro realizado na interface :menu – Configuração – (06) Cfg Gerenc. Crônicos – (03)
Perfis Clínicos , 2° aba denominada “Ações
Automáticas”). Deve-se ter em mente esse comportamento para proceder o cadastramento
de quais classificações de ocorrências deverão ser interpretadas como
determinantes da “interpretação” de que o monitoramento foi de fato
efetivado no período de faturamento (para que não ocorra o expurgo da
cobrança).
(b) Todos os templates (sem exceção) utilizados no processo de monitoramento devem ser cadastrados nessa interface com a sua devida classificação (se caracteriza a efetivação de evento de monitoramento ou não). Caso essa configuração fique incompleta (ou seja: se existirem templates utilizados em registros de relatórios de visitas que não constem nesse cadastro) o IW irá emitir crítica no pré-processamento do faturamento indicando a necessidade de complementação nesse cadastramento.
2.3 - Descritivo do Modelo de Captura de Lançamentos na Conta Médica
No
que se refere à captura de eventos realizados no prontuário para lançamento na
conta médica no modelo de faturamento do PGDC sem orçamentação o IW se comporta
da seguinte forma:
Consultas domiciliares: No
que se refere ao lançamento na conta:
Todos os registros consultas marcados como realizados cuja data programada (programmedstart) pertence ao intervalo do DOC de
faturamento e tais que a coluna “Cobrar operadora” (charge)= sim serão lançadas
na conta. No que se refere à regra de inclusão em pacote : As consultas serão marcadas como
inclusas no pacote ou não dependendo da valoração explícita da coluna “respons. Pagto” (payer) da seguinte forma: Se “respons.
Pagto” = “Operadora” (payer
= 1) será analisada a regra de inclusão em pacote configurada no contrato (ex: 2 consultas a cada 7 dias inclusas no pacote etc), os demais registros (payer
= 0 ) serão marcados diretamente como inclusos no pacote.
Medicamentos, Dietas e Materiais de Enfermagem: Segue o mesmo modelo do
faturamento de pacientes atendidos em regime de internação domiciliar
(prontuário azul).
Procedimentos Especiais: Segue
o mesmo modelo do faturamento de pacientes atendidos em regime de internação
domiciliar (prontuário azul).
Exames Laboratoriais: Segue o mesmo modelo do faturamento de pacientes atendidos em regime de internação domiciliar (prontuário azul).
Equipamentos: Segue o mesmo modelo do faturamento de pacientes atendidos em regime de internação domiciliar (prontuário azul).
Gases Medicinais: Segue o mesmo modelo do faturamento de pacientes atendidos em regime de internação domiciliar (prontuário azul).