Classificação Multidimensional (Escores do Paciente)

Objetivo: A classificação mutidimensional do IW visa avaliar o risco incidência de episódios de adoecimento em pacientes crônicos a partir de instrumentos de avaliação do risco validados pela literatura médica relacionados às principais morbidades observadas na população brasileira.

O IW oferece nativamente os seguintes escores de estratificação do risco como parte integrante de um protocolo de “Avaliação Geral” aplicável a crônicos:

[01] - Classificação do Risco em Pacientes Diabéticos
[02] - Classificação do Risco Cardiovascular (referência Framingham)
[03] - Classificação do Risco em Pacientes com Insuficiência Cardíaca
[04] - Classificação do Risco em Hipertensos
[05] – Classificação do Risco em Pacientes com Asma
[06] – Classificação do Risco em Pacientes com DPOC (Deficiência pulmonar obstrutiva crônica)
[07] - Classificação do Risco de Hospitalização ( pacientes acima de 64 anos - referência Pakala, C. Bolt )
[08] - Classificação quanto ao Alcoolismo (CAGE)
[09] - Classificação do Grau de Dependência ao Tabagismo (Fagerström)
[10] – Classificação do Risco de Depressão
[11] - Classificação do Risco em Pacientes com Doença Renal
[12] – Chances de Sucesso da Mudança Comportamental (O'Donnel)
[13] – Classificação Geral do Risco

Além dos escores supracitados , o IW também oferece conjuntos complementares de escores aplicáveis a diversos segmentos de avaliação de risco complementares ao gerenciamento dos processos de prevenção / promoção da saúde. Esses escores são disponibilizados em templates individualizados que podem ser aplicados de forma complementar ao instrumentos de avaliação geral a critério dos gestores.

Os seguintes escores complementares fazem parte do leque de instrumentos correntemente oferecidos pelo IW:

[A.1] – Mini Mental (MMSE – Mini Mental State Examination)
[A.2] – Escala Geriátrica de Depressão (GDS)
[A-3] – Escala de Equilíbrio e da Marcha de Tinneti
[A-4] – Escala de Equilíbrio de Berg
[A-5] – Escala de Nutrição (MNA – Mini Nutricional Assesment)
[A-6] – Escala de AIVD (Atividades instrumentais da vida diária) (Pfeffer)
[A-7] – Escala de Auto-cuidados para Diabéticos

Nota: A Incoway exerce uma ação continuada no sentido de estender os escores complementares que possam ser aplicáveis ao contexto dos processos de promoção / prevenção da saúde.

[01] - Classificação do Risco em Pacientes Diabéticos


A avaliação do risco dos pacientes diabéticos baseia-se no grau de controle e na presença de complicações crônicas da doença. Resultados de hemoglobina glicada acima dos limites normais indicam baixa qualidade do controle glicêmico e caracterizam elevação do risco do paciente diabéticos. Também são levadas em considerada a presença de complicações do diabetes e fatores de risco relacionados a alimentação e prática adequada de atividades físicas. O escore visa classificar o grau de controle do diabéticos em uma escala de três níveis (risco baixo, risco médio e risco alto).

Perguntas que compõem o escore:

1. Complicações : Retinopatia, nefropatia, neuropatia ou doença cardiovascular ? ___ (sim,não)
2. Valor da homoglobina glicada : __ Classificação resultado : ______ (ate 7% , de 7 a 8 % , acima de 8%)
3. Classificação da cintura abdominal : _____ (normal , acima do limite) (**)
4. Classificação da pressão arterial : ____ (hipotensão, ótima, normal, limítrofe, estágio I, estágio II, estágio III, hipert. sistólica isolada)
5. Hipoglicemia : ___ (sim,não) – Frequência: ___ (1 x semana, > 1 x semana, 1 x dia , > 1 x dia) – Severidade : ______ (leve, moderada, severa) (***)
6. Segue a dieta recomendada: ___ (segue rigorosamente, segue parcialmente, não segue)
7. Prática adequada de atividades físicas: ____ (sim,não).

(**) Classificação da circunferência abdominal
Homens : acima de 102 cm
Mulheres: acima de 88 cm

(***) Severidade de episódios de hipoglicemia :
Episódio leve: sem alteração de consciência
Episódio moderado: com alteração de consciência que não impede o paciente de tomar as medidas necessárias para reversão do quadro

Episódio severo: com alteração de consciência que impede o paciente de tomar as medidas adequadas para reversão do quadro.

Critérios de cálculo do escore do risco:

[02] - Classificação do Risco Cardiovascular (referência Framingham)

O índice de risco de Framingham atribui pontos aos diferentes fatores de risco para o desenvolvimento de doença cardiovascular. A somatória destes pontos está relacionada com o risco de doença em dez anos. Considera-se como risco baixo, abaixo de 10% de risco em 10 anos. Considera-se como risco alto, acima de 20% em dez anos. A pontuação do índice de risco de Framingham é diferente no sexo masculino e feminino, conforme apresentado nas tabelas a seguir:

PERGUNTAS QUE COMPÕEM O ÍNDICE DE FRAMINGHAM:

1. Data de nascimento: |_| |_| / |_| |_| / |_| |_| |_| |_|

2. Pressão arterial: sistólica: |_| |_| |_| X diastólica: |_| |_| |_| mm/Hg

3. Hipertensão arterial em tratamento? |_| Sim |_| Não

4. Colesterol HDL (colesterol bom) |_| |_| |_| |_| mg/dl

5. Colesterol total |_| |_| |_| |_| mg/dl

6. Fumante? |_| Sim |_| Não

CLASSIFICAÇÃO DO RISCO:

Tabela 1. Índice de risco de Framingham para homens.

Tabela 1. Índice de risco de Framingham para mulheres.

Referência:

- National Cholesterol Education Program. National Heart, Lung, and Blood Institute. National Institutes of Health. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP). Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Final Report. NIH Publication No. 02-5215. September 2002.




[03] - Classificação do Risco em Pacientes com Insuficiência Cardíaca


A avaliação do risco dos pacientes com insuficiência cardíaca baseia-se em critérios clínicos e radiológicos apresentados a seguir:


Critério de pontuação:

Pontuação máxima : 9 pontos

Classificação do Risco:

Referência:

- Severity Score for Heart Failure from the University of North Carolina. Fonarow GC, Adams KF Jr, et al. Risk stratification for in-hospital mortality in acutely decompensated heart failure. Classification and regression tree analysis. JAMA. 2005; 293: 572-580 (Table 2, pge 575, in footnotes).

[04]- Classificação do Risco em Hipertensos

A avaliação do risco dos pacientes com hipertensão arterial baseia-se na idade do paciente, valor da pressão arterial e na presença de fatores de risco cardiovasculares e de lesões em órgãos alvo.

Variáveis que compõem o Escore do Risco em Hipertensos

I. Classificação da Pressão Arterial

CLASSIFICAÇÃO	SISTÓLICA	DIASTÓLICA	CLASSIFICAÇÃO
NORMAL	< 130	< 85	( )
LIMÍTROFE	130-139	85-89	( )
ESTÁGIO 1	140-159	90-99	( )
ESTÁGIO 2	160-179	100-109	( )
ESTÁGIO 3	>180	>110	( )

OBS: O maior valor de pressão arterial sistólica ou diastólica é o que classifica o indivíduo

II . Presença de doença cardiovasdular

Doença Cardiovascular	Marque com X
Infarto, insuficiência cardíaca, acidente vascular encefálico, insuficiência renal, espessamento carotídeo, doença vascular periférica, doença da aorta-dissecção ou aneurisma.

III. Fatores de Risco

Fatores de Risco	PONTOS
Tabagismo	( ) 1 ponto
Dislipidemias	( ) 1 ponto
Idade > 60 anos	( ) 1 ponto
História Familiar de DCV precoce (Homens<55 anos e Mulheres <65 anos)	( ) 1 ponto
circunferência da cintura abdominal aumentada	( ) 1 ponto
Hiperuricemia	( ) 1 ponto
Glicemia entre 100 e 125	( ) 1 ponto
PCR ultrasensível aumentada (>0,3)	( ) 1 ponto
Diabetes	( ) 3 pontos
Lesões em Órgãos-Alvo	---
Coração: hipertrofia ventricular esquerda, angina do peito, revascularização miocárdica	( ) 3 pontos
Encéfalo: acidente isquêmico transitório, alterações cognitivas ou demência vascular	( ) 3 pontos
Rins: microalbuminúria, qualquer nefropatia	( ) 3 pontos
Vasos: retinopatia	( ) 3 pontos
Presença de três ou mais “OUTROS FATORES DE RISCO” – (ver tabela abaixo ***)	( ) 1 ponto
TOTAL DE PONTOS

(***) OUTROS FATORES DE RISCO:

Outros Fatores de Risco	Marque com X
sedentarismo
dieta inadequada
abuso de álcool/drogas
avaliação médica irregular
ausência de controle da PA
nível educacional < 1º grau completo
nível sócio-econômico

IV – Cálculo da Classificação do Risco em Hipertensos

Referência:

- Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Hipertensão e Sociedade Brasileira de Nefrologia. V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. 2006.




[05] - Classificação do Risco em Pacientes com Asma

A avaliação do risco dos pacientes com asma baseia-se, sobretudo em critérios clínicos.

Variáveis com compõem o escore

Classificação do Risco:

Referência:

- Brooks SM, Bernstein IL, et al. Assessment of airway hyperresponsiveness in chronic stable asthma. J Allergy Clin Immunol. 1990; 85: 17-26.




[06] - Classificação do Risco em Pacientes com DPOC (Deficiência Pulmonar Obstrutiva Crônica)

A avaliação do risco dos pacientes com asma baseia-se em critérios clínicos.

* Considerar a categoria mais elevada marcada

Referência:

- COPD Guidelines Group of the Standards of Care Committee of the British Thoracic Society. BTS Guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 1997; 52 (Supplement 5): S1-S28 (Table 2 and Figure 3, page S7).
- Sutherland ER, Cherniack RM. Management of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2004; 350: 2689-2697.

[07] - Classificação do Risco de Hospitalização ( pacientes acima de 64 anos - referência Pakala, C. Bolt )

A avaliação o risco individual de utilização de serviços para pacientes idosos baseia-se em um instrumento de rastreamento que mostrou, em estudos recentes, que indivíduos classificados como de alto risco são hospitalizados duas vezes mais que aqueles considerados como de baixo risco.


Variáveis com compõem o escore:

1. Idade do paciente em anos:
>=85 = 0,559
>=80 = 0,327
>=75 = 0,255

2. Sexo (M : Masculino, F : feminino):
M = 0,257
F = 0

3. Número de visitas ao médico nos últimos 12 meses
> 6 = 0,318
<= 6 = 0

4. Paciente foi hospitalizado nos últimos 12 meses ? ( ) sim ( ) não
SIM = 0,545
NÃO = 0

5. O paciente tem doença coronariana? ( ) sim; ( ) não
SIM = 0,39
NÃO = 0

6. O paciente tem diabetes melitus? ( ) sim; ( ) não
SIM = 0,319
NÃO = 0

7. Existe disponibilidade de um amigo, parente ou vizinho para ajudar a cuidar do paciente? ( ) sim; ( ) não
SIM = -0,738
NÃO = -0,738

8. Auto avaliação da saúde:
muito boa = 0,327
boa = 0,34
ruim = 0,552
pobre = 0,77

CRITÉRIOS PARA CONSTRUÇÃO DO ESCORE DE RISCO GLOBAL:

Fórmula para cálculo do risco (%):

Risco = exponencial de A / [1 + exponencial de A] X 100

onde A = [(Soma dos 8 itens) -1,802]

Obs: Quanto mais elevado o percentual encontrado maior o risco.


Cálculo da Classificação do Risco de Hospitalização:

Interpretações possíveis: (A)

- Risco Baixo : até 50 %
- Risco Alto: acima de 50 %

Interpretações possíveis: (B) (*critério nativamente publicado no IW).

- Risco Baixo : até 33 %
- Risco Médio: de 34% até 66%
- Risco Alto: acima de 66%

Referências:

- Pacala JT, Boult C, Boult L. Predictive validity of a questionnaire that identifies older persons at risk for hospital admission. J Am Geriatric Society. 1995; 43: 374-377.
- Pacala JT, Boult C, Reed RL, Aliberti E. Predictive validity of the Pra instrument among older recipients

[08] - Classificação quanto ao Alcoolismo (CAGE)

O rastreamento dos casos de alcoolismo se faz por meio do CAGE. O teste vem sendo amplamente utilizado como critério para categorizar os entrevistados como alcoolistas ou não. Trata-se de questionário composto por quatro perguntas, desenvolvido em 1968, que considera como caso suspeito de alcoolismo alguém que responda afirmativamente a duas ou mais perguntas. No Brasil observou-se uma sensibilidade de 88% e uma especificidade de 83%. Em outros países têm obtido valores semelhantes para a sensibilidade, e uma especificidade entre 90 e 95%.

Perguntas que compõem o escore:

1. Alguma vez o senhor ou senhora sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida alcoólica ou parar de beber?

( ) sim; ( ) não

2. As pessoas o aborrecem porque criticam o seu modo de tomar bebida alcoólica?

( ) sim; ( ) não

3. O senhor ou senhora se sente chateado consigo mesmo(a) pela maneira como costuma tomar bebidas alcoólicas?

( ) sim; ( ) não

4. Costuma tomar bebidas alcoólicas pela manhã para diminuir o nervosismo ou ressaca?

( ) sim; ( ) não

Critério de pontuação:

Pontuação máxima : 4 pontos

Classificação do Risco:

Referência:

- Mayfield D, McLeod G, Hall P. The CAGE questionnaire: validation of a new alcoholism screening instrument. Am J Psychiatry 1974;131: 1121-3.
- MASUR, J. & MONTEIRO, M.G. Validation of the CAGE alcoholism screening test in a Brazilian psychiatric hospital
setting. Braz. J. Med. Biol. Res., 16:215-8, 1983.



[09] - Classificação do Tabagismo (Fagerström)




Referência:

Research Report: The Fargerström Test for Nicotine Dependence: A revision of the Fargerström Tolerance Questionare- Britsh Journal of Addiction (1991) 86,1119-127

[10] - Classificação do Risco de Depressão

O rastreamento dos casos de depressão se faz por meio da forma abreviada do Patient Health Questionnaire, que mostrou uma sensibilidade de 83% e especificidade de 92%.

Perguntas que compõem o escore de risco de depressão

1. Nas últimas 2 semanas, com que freqüência você se sentiu deprimido, aborrecido ou infeliz?

|_| nunca;

|_| alguns dias;

|_| mais da metade dos dias;

|_| quase todos os dias

2. Nas últimas 2 semanas, com que freqüência você apresentou pouco prazer ou interesse para as atividades?

|_| nunca;

|_| alguns dias;

|_| mais da metade dos dias;

|_| quase todos os dias

Critério de pontuação:

Classificação do Risco:

Referência:

Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The Patient Health Questionnaire-2: validity of a two-item depression screener. Med Care. 2003 Nov;41(11):1284-92.

[11] - Classificação do Risco em Pacientes com Doença Renal

A avaliação do risco dos pacientes com doença renal baseia-se na taxa de filtração glomerular.

A Filtração Glomerular deve ser avaliada anualmente através da fórmula de Cockroft-Gault:

FG ( ml/min) = (140 - idade) x peso x ( 0,85 se mulher) / (72 x creatinina sérica (mg/dL) )

O estágio do comprometimento renal do paciente deve ser classificado de acordo com o quadro abaixo:

[12] - Chances de Sucesso da Mudança Comportamental (O´Donnell)

Esse escore visa avaliar as chances de sucesso do ingresso do paciente em programas de monitoramento podendo participar de critérios de elegibilidade para o ingresso ou em avaliações periódicas objetivando a decisão de manutenção ou não do paciente em programas de monitoramento.


Perguntas com compõem o escore :

Classificação do escore:

Pontuação : > 5 ==> Provável
Pontuação : de 4 e 5 ==> Possível
Pontuação : de 1 a 3 ==> Improvável

[13] – Classificação Geral do Risco

O escore geral do risco proposto é uma combinação dos escores de risco que compõem o Escore Multidimensional do paciente.

Na sua versão nativa o IW propõe a seguinte fomulação

São consideradas as seguintes classificações de risco de (1) a (7) :
- 1 – Risco em pacientes diabéticos (baixo , médio, alto)
- 2 – Risco cardiovascular (Framingham) (baixo , médio, alto)
- 3 – Classificação do risco em pacientes com insuficiência cardíaca (baixo , médio, alto)
- 4 – Classificação do risco em pacientes hipertensos (sem risco adicional, baixo , médio, alto, muito alto)
- 5 – Classficação do risco em pacientes com asma (baixo , médio, alto)
- 6 – Classficação do risco em pacientes com DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica) (baixo , médio, alto)
- 7 – Classificação do risco de hospitalização em pacientes idosos (Pakala, C. Bolt) (baixo , médio, alto)


A classificação geral do risco do paciente poderá assumir um dentre os seguintes valores:

1 – Sem risco adicional
2 – Risco baixo
3 – Risco médio
4 – Risco alto
5 – Risco muito alto

Critério de cálculo da classificação geral do risco: O risco geral do paciente será a maior classificação encontrada para para os escores de (1) a (7). Caso um paciente possua mais de um escore classificado como “risco alto” a classificação geral do risco do paciente é elevada para “Risco muito alto”.

Esse escore visa oferecer um critério de automatização da proposta de “Plano de atenção” para cada indivíduo. Os planos de atenção determinam em termos práticos o nível de serviço (intensidade de eventos de monitoramento de call center e/ou presenciais (em domicílio ou ambulatorial)). Quanto maior a classificação do risco geral do paciente mais intenso (contatos telefônicos ou presencias mais frequentes) deverá ser o plano de atenção.

Nota: A cada re-avaliação do paciente, em ocorrendo alteração da risco e ou modificação do plano de atenção diretamente pelo gestor o IW recalcula automaticamente o planejamento dos eventos (call center e/ou presenciais) de forma automatizada.


IMPORTANTE: Cada empresa naturalmente terá a liberdade de formalizar a grade de planos de atenção bem como os critérios adotados para escolha do plano de cuidados em função do grau de risco dos pacientes monitorados.